FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - CIRURGIA CARDÍACA


FORMULÁRIOS

Informação Solicitante Informação Procedimento Informação Paciente Dados Acompanhante


ANEXOS

Histórico Paciente Informação Paciente Dados Acompanhante Exames Laboratorias Exames Complementares Para Viagem Avaliação Cardiológica Implante Marcapasso Revasculação Miocárdica

Perante a indicação de Cirurgia Cardíaca, o paciente deverá passar pela investigação diagnóstica completa na Unidade de Origem, e cada exames realizados deverá ser anexado.

  • TC de Tórax
  • USG de Abdomen Total
  • TC de Tórax
  • RG
    •
  • CPF
  • Cartão SUS
    •
  • Comprovante de Endereço
    •
  • Euro Score e STS (Risco Cirúrgico)
    •
  • Certidão de Nascimento (pacientes até 10 anos)
    •
  • Termo de Consentimento
    •
  • Declaração de Bagagem
    •
  • Dados Bancários para ajuda de custo
    •
  • Laudo Médico
    •

  • RG
    •
  • CPF
    •
  • Cartão SUS
    •
  • Comprovante de Endereço
    •
  • Certidão de Nascimento (pacientes até 10 anos)
    •
  • Termo de Consentimento
    •
  • Declaração de Bagagem
    •
  • Cópia dos Dados Bancários para ajuda de custo
    •

  • Hemograma Completo
    •
  • Glicemia
    •
  • Tipagem Sanguínea (sistema ABO e Fator RH)
    •
  • Coagulograma
    •
  • TGO e TGP
    •
  • Sódio
    •
  • Potássio
    •
  • Creatina
    •
  • Ureia
    •
  • EAS
    •

  • Medicação em uso
    •
  • Holter
    •
  • Eletrocardiograma
    •
  • Raio X de Tórax + Laudo
    •
  • USG Doppler Arterial e Venoso de MMII
    •
  • Ecocardiograma (Realizado no máximo 60 dias)
    •
  • Exames de Carótidas (para pacientes a partir de 50 anos)
    •
  • Laudo de Cateterismo (pacientes acima de 40 anos) + CD
    •

  • RT-PCR para COVID-19 com data de até 72h da viagem (Paciente e Acompanhante)
    •
  • Atestado Médico de que não possui Doenças Infectocontagiosas
    •
  • Receituário Médico
    •
  • CD Cateterismo
    •

    As Solicitações de Transferência Interestadual para Cirurgia Cardíaca devem ser realizadas exclusivamente após indicação do Cardiologista Assistente e a Confirmação da Indicação pela Cirurgia Cardíaca Anexe o Relatório Médico emitido pelo Cardiologista Assistente e o Relatório emitido pela Cirurgia Cardíaca com indicação do procedimento
  • Relatório Cirurgia Cardíaca.
    •
  • Relatório Cardiologia Assistente.
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  • Holter de 24 horas.
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  • Cateterismo Cardíaco
  • USG Doppler de Carótidas
  • USG Doppler Venoso de MMII
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