FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - OBSTETRÍCIA

Município de Origem *

Unidade Solicitante *

Complexidade da unidade *

Médico Solicitante *

CRM / UF *

Telefone do Solicitante *

E-mail do Solicitante *

Nome do Paciente *

Nascimento *

Telefone

Cartão SUS (CNS) *

Antecedentes Pessoais e Obstétricos *

A gestante tem histórico de mortes neonatais ou tardias?*

Gestações *

Partos Vaginais *

Partos Cesareanas *

Filhos Vivos *

Natimortos *

Abortamentos *

Qual a indicação de encaminhamento da gestante para a urgência/emergência obstétrica? *

Classificação de Risco *

USG Obstétrica (Data Realização / IG / Outros) *

Idade Gestacional (Semanas) *

Data da Última Menstruação *

Diagnóstico Clínico*

Resumo da história clínica *

Medicamentos usados na gestação atual *

Breve Exame Físico *