FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

OBSTETRÍCIA

INFORMAÇÕES DO SOLICITANTE

INFORMAÇÕES DO PACIENTE

ANTECEDENTES PESSOAIS E OBSTÉTRICOS

DADOS REFERENTES À GESTAÇÃO ATUAL

Por favor, selecione pelo menos uma indicação de encaminhamento.

Emergência

Caso gravíssimo com necessidade de atendimento imediato e risco de morte.

Muita Urgência
Caso grave e risco significativo de evoluir para morte. Atendimento Urgente.
Urgência

Caso de gravidade moderada. Necessidade de atendimento médico sem risco imediato.

Pouca Urgência

Caso para atendimento preferencial nas unidades de atenção básica.

Não Urgência

Caso para atendimento na unidade de saúde mais próxima da residência. Atendimento de acordo com o horário de chegada mediante direcionamento das Estratégias de Saúde da Família ou Unidades Básicas de Saúde. Queixas crônicas, resfriados, contusões, escoriações, dor de garganta, ferimentos que não requerem fechamento, outros...

Por favor, selecione pelo menos um exame.

ANEXOS *

ARQUIVOS ANEXOS *

Documentação Obrigatória (OBS: Em PDF único)

  • Relatório Médico;
  • Evolução do Dia;
  • Exames Realizados (sangue, imagem, etc);
  • Prescrição do Dia.