Nome do Paciente * Cartão SUS (CNS) * Sexo * Selecione Feminino Masculino Contato Responsável Declaração de Nascido Vivo * Selecione uma opção SIM NÃO Data de Nascimento *
Diagnóstico Clínico * Histórico Clínico * Justificativa de Transferência * Selecione uma opção AVALIAÇÃO ORTOPEDIA AVALIAÇÃO CIRURGIA AVALIAÇÃO NEUROCIRURGIA AVALIAÇÃO OTORRINO AVALIAÇÃO OFTALMOLOGIA AVALIAÇÃO BUCOMAXILO AVALIAÇÃO PEDIATRIA CUIDADOS INTENSIVOS OU INTERMEDIARIOS
Sinais Vitais Peso (Kg) * Temperatura * Tempo Enchimento Capilar * Glicemia Capilar * Freq. Respiratória * Freq. Cardíaca * Pressão Arterial * Saturação de O₂ * Suporte Ventilatório * Nenhum Hood (capacete) Cateter Nasal CPAP nasal Mascara de Venturi Mascara não reinalante Ventilação Mecânica
ARQUIVOS ANEXOS * Documentação Obrigatória (OBS: Em PDF único) Relatório Médico; Evolução do Dia; Exames Realizados (sangue, imagem, etc); Prescrição do Dia.