FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

Município de Origem *

Unidade Solicitante *

Médico Solicitante *

CRM/UF *

Telefone do Solicitante *

E-mail do Solicitante *

Especialidade Solicitada *

Tipo de Leito *

Nome do Paciente *

Cartão SUS (CNS) *

Sexo *

Contato Responsavel

Declaração se Nascido Vivo *

Data de Nascimento *

Diagnóstico Clínico *

Histórico Clínico *

Justificativa de Transferência *

Peso(Kg) *

Temperatura *

Tempo enchimento capilar *

Glicemia capilar *

Frequência Respiratória *

Frequência Cardíaca *

Pressão Arterial *

Saturação de Oxigênio *

Suporte Ventilatório *

Resposta Ocular *

Resposta Verbal *

Resposta Motora *

Resposta Pupilar *

Totalizador
0

Aparência *

Pulso *

Gesticulação *

Atividade *

Respiração *

Documentação Obrigatória (OBS: Em PDF único)

Ficha de Transferência Inter Hospitalar (Download)