CEREG - SESAU/RO

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - URGÊNCIA, EMERGÊNCIA E UTI

Solicitações de UTI , favor selecionar UTI CLÍNICA ou UTI ESPECIALIZADA

Município de Origem *

Unidade Solicitante *

Complexidade da unidade *

Médico Solicitante *

CRM / UF *

Telefone do Solicitante *

E-mail *

"Favor informar número de TELEFONE que possa receber ligações ou mensagem via Whatsapp para contato por esta Central de Regulação"

Nome do Paciente *

Sexo *

Data de Nascimento *

Telefone

Cartão SUS (CNS) *

Data da Entrada na Unidade de Saúde *

Hora da Entrada na Unidade de Saúde *

Avaliação Neurológica *

Pressão Arterial *

Frequência Cardíaca *

Glicemia *

Suporte Ventilatório *

Frequência Respiratória *

Saturação de Oxigênio *

Especialidade Solicitada *

TRAUMATO-ORTOPEDIA! Favor Preencher todos os campos

Tipo de Fratura *

Diagnóstico *

Mecanismo do Trauma *

Há quanto tempo ocorreu o trauma?

Forma de chegada a unidade *

Descreva o(s) ferimento(s) *

Possui Radiografia? *

Apresentou outras lesões? *

Necessita avalização de outra especialidade? *

Conduta Realizada *

Profilaxia para Tétano *

Pulso *

Classificação de Risco *

Pouca Urgência

Urgência

Muita Urgência

Emergência

Hipótese Diagnóstica *

História Doença Atual *

História Patológica Pregressa *

Medicações em Uso Domiciliar *

Exame Físico*

Exames Realizados *

Justificativa de Exames Não Realizados

Medidas Terapêuticas Adotadas na Unidade *

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Resposta Ocular *

Resposta Verbal *

Resposta Motora *

Resposta Pupilar *

Totalizador 0

ARQUIVOS ANEXOS *

É obrigatório anexar cartão SUS, documento de identificação com foto (OBS: Em PDF único)

Relatório Médico;
Evolução do Dia;
Exames Realizados (sangue, imagem, etc);
Prescrição do Dia.

FICHA DE TRANSFERÊNCIA

Ficha de Transferência Inter Hospitalar (Download)