CEREG - SESAU/RO

INFORMAÇÕES DO SOLICITANTE

Município de Origem *

Unidade Solicitante *

Complexidade da unidade *

Médico Solicitante *

CRM / UF *

Telefone do Solicitante *

E-mail *

"Favor informar número de TELEFONE que possa receber ligações ou mensagem via Whatsapp para contato por esta Central de Regulação"

INFORMAÇÕES DO PACIENTE

Nome do Paciente *

Sexo *

Data de Nascimento *

Telefone

Cartão SUS (CNS) *

Data da Entrada na Unidade *

Hora da Entrada na Unidade *

Avaliação Neurológica *

Sinais Vitais

Pressão Arterial *

Frequência Cardíaca *

Glicemia *

Suporte Ventilatório *

Frequência Respiratória *

Saturação de Oxigênio *

ESPECIALIDADE SOLICITADA

Especialidade Solicitada *

TRAUMATO-ORTOPEDIA! Favor Preencher todos os campos

Tipo de Fratura *

Diagnóstico *

Mecanismo do Trauma *

Há quanto tempo ocorreu o trauma?

Forma de chegada a unidade *

Descreva o(s) ferimento(s) *

Possui Radiografia? *

Apresentou outras lesões? *

Necessita avaliação de outra especialidade? *

Conduta Realizada *

Profilaxia para Tétano *

Pulso *

DADOS DA SOLICITAÇÃO

Classificação de Risco *

Pouca Urgência

Caso para atendimento preferencial nas unidades de atenção básica.

Urgência

Caso de gravidade moderada. Necessidade de atendimento médico sem risco imediato.

Muita Urgência

Caso grave e risco significativo de evoluir para morte. Atendimento Urgente.

Emergência

Caso gravíssimo com necessidade de atendimento imediato e risco de morte.

Hipótese Diagnóstica *

História Doença Atual *

História Patológica Pregressa *

Medicações em Uso Domiciliar *

Exame Físico *

Exames Realizados *

Justificativa de Exames Não Realizados

Medidas Terapêuticas Adotadas *

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Resposta Ocular *

Resposta Verbal *

Resposta Motora *

Resposta Pupilar *

Totalizador

0

ANEXOS *

ARQUIVOS ANEXOS *

É obrigatório anexar cartão SUS e documento de identificação com foto (OBS: Em PDF único)

Relatório Médico;
Evolução do Dia;
Exames Realizados (sangue, imagem, etc);
Prescrição do Dia.

FICHA DE TRANSFERÊNCIA

Ficha de Transferência Inter Hospitalar (Download)

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

URGÊNCIA, EMERGÊNCIA E UTI