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Área Restrita
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - ENFERMARIA ESPECIALIZADA
Solicitante
7
Paciente
14
Especialidade
1
Dados Solicitação
13
Anexos
1
Município de Origem
Selecione Município Origem
ALTA FLORESTA D'OESTE
ALTO ALEGRE DOS PARECIS
ALTO PARAISO
ALVORADA D'OESTE
ARIQUEMES
BURITIS
CABIXI
CACAULANDIA
CACOAL
CAMPO NOVO DE RONDONIA
CANDEIAS DO JAMARI
CASTANHEIRAS
CEREJEIRAS
CHUPINGUAIA
COLORADO DO OESTE
CORUMBIARA
COSTA MARQUES
CUJUBIM
ESPIGAO D'OESTE
GOVERNADOR JORGE TEIXEIRA
GUAJARA-MIRIM
ITAPUA DO OESTE
JARU
JI-PARANA
MACHADINHO D'OESTE
MINISTRO ANDREAZZA
MIRANTE DA SERRA
MONTE NEGRO
NOVA BRASILANDIA D'OESTE
NOVA MAMORE
NOVA UNIAO
NOVO HORIZONTE DO OESTE
OURO PRETO DO OESTE
PARECIS
PIMENTA BUENO
PIMENTEIRAS DO OESTE
PORTO VELHO
PRESIDENTE MEDICI
PRIMAVERA DE RONDONIA
RIO CRESPO
ROLIM DE MOURA
SANTA LUZIA D'OESTE
SAO FELIPE D'OESTE
SAO FRANCISCO DO GUAPORE
SAO MIGUEL DO GUAPORE
SERINGUEIRAS
TEIXEIROPOLIS
THEOBROMA
URUPA
VALE DO ANARI
VALE DO PARAISO
VILHENA
Unidade Solicitante
Complexidade da unidade
Selecione Complexidade da Unidade
Baixa Complexidade
Média Complexidade
Alta Complexidade
Médico Solicitante
CRM/UF Médico
Telefone Solicitante
E-Mail Solicitante
Nome do Paciente
Cartão SUS (CNS)
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
Privado de Liberdade
Selecione
Sim
Não
Especialidedade Solicitada
Informe a Especialidade
ORTOPEDIA
CIRURGIA GERAL
CIRURGIA CARDÍACA
CIRURGIA TORÁCICA
CIRURGIA VASCULAR
ORTOPEDIA
COLOPROCTOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
MASTOLOGIA
PNEUMOLOGIA
PSIQUIATRIA
CLÍNICA MÉDICA
CARDIOLOGIA
UROLOGIA
ONCOLOGIA CLÍNICA
CIRURGIA ONCOLÓGICA
NEFROLOGIA
NEUROLOGIA CLÍNICA
NEUROCIRURGIA
CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL
CIRURGIA PLÁSTICA
GASTROENTEROLOGIA
HEPATOLOGIA
REUMATOLOGIA
OFTALMOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
INFECTOLOGIA
HEMATOLOGIA
Critério Proridade
Informe o Critério
ALTA
MODERADA
HABITUAL
ELETIVA
JUDICIAL
Hipótese Diagnóstica / Problema)
Data de Internação da Origem
Justificativa Transferência
História Pregressa
Cardiopatia
Cirurgias Prévias
DM
Doença Auto-Imune
Doença Hematologica
Endocrinopatia
HAS
Hepatopatia
HIV
Oncologia
Pneumonia
Nefropatia
Transplante
Outra História pregressa se houver
Medicações em Uso
Exames Realizados
(Sinalizar como "não se aplica" caso o exame não esteja relacionado a solicitação em questão), (Vale ressaltar que é obrigatório anexar os exames realizados)
ANGIOPLASTIA
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Hemograma / Bioquímica / Microbiologia
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Cateterismo Cardíaco
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Ecocardiograma TT / TE
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Eletrocardiograma
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Eletrólitos
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Radiografia
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Gasometria Arterial
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Ressonância Magnética
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
Tomografia
Selecione
SIM
NAO
INDISPONIVEL
NAO SE APLICA
ARQUIVOS EM ANEXO
Documentação Obrigatória
(OBS: Em PDF único)
Relatório Médico.
Exames Realizados (sangue, imagem, etc).
Prescrição do Dia.
outros..
Salvar
Cirurgia Eletivas
Consulta e Exames